Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Homme de 62 ans, tabagique actif à 30 paquets-années, consommateur régulier d'alcool (3 à 4 verres par jour), sans autre antécédent notable. Consulte aux urgences pour douleur thoracique brutale apparue il y a **6 heures**, à la suite d'**un repas copieux festif avec vin et digestifs**, immédiatement suivi de **vomissements forts et répétés** (au moins 6 épisodes). Depuis la dernière poussée émétique, apparition d'une **douleur rétrosternale intense** à irradiation dorsale, **majorée par la déglutition et par l'inspiration profonde**. Le patient a également une dyspnée croissante depuis 2 heures. Sa famille a appelé le 15 devant la dégradation de son état général.
À l'arrivée : TA 108/72 mmHg, FC 118/min, FR 26/min, SpO₂ 92 % en air ambiant, T 38,6 °C, GCS 15 mais patient anxieux, prostré, en sueurs, aspect septique. Extrémités tièdes, temps de recoloration cutanée 3 secondes.
Examen : douleur thoracique très intense, exacerbée à la palpation du creux sus-sternal. **Emphysème sous-cutané palpable en région cervicale, sus-claviculaire et sur la paroi thoracique antérieure supérieure gauche**. Auscultation pulmonaire : râles crépitants à la base gauche, murmure vésiculaire diminué. Auscultation cardiaque : rythme régulier, pas de souffle, pas de frottement.
**Bilan biologique initial** : - **Troponine hs négative** (< 14 ng/L), D-dimères 1 400 ng/mL (élevés) - ECG : rythme sinusal à 118/min, pas d'anomalie du segment ST, pas d'anomalie de repolarisation - NFS : Hb 15,1 g/dL, plaquettes 285 000, **leucocytes 22 400/mm³** avec PNN 92 % - CRP **195 mg/L** - Coagulation : INR 1,2, TP 82 % - Ionogramme : Na 134, K 3,8, **créatinine 132 µmol/L** (référence : 88 µmol/L), urée 12 mmol/L - Gaz du sang artériel : pH 7,30, PaO₂ 74 mmHg (air ambiant), PaCO₂ 32 mmHg, bicarbonates 18, base excess -6, **lactate 3,9 mmol/L** - Amylase et lipase normales, ALAT/ASAT normales - Glycémie 1,45 g/L, groupage-RAI envoyé
**Radiographie thoracique de face** : **pneumomédiastin franc** avec visualisation d'air le long du bord gauche du médiastin, **épanchement pleural gauche modéré**, opacité alvéolaire non systématisée de la base pulmonaire gauche.
Poids déclaré 82 kg.
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Le patient est installé en salle d'accueil des urgences vitales, monitorisé. Il est très douloureux, dyspnéique, tachycardique, fébrile. Le premier interne évoque un IDM et parle d'appeler le cardiologue.
Quelle est votre conduite immédiate ?
Évoquer un syndrome de Boerhaave devant la triade de Mackler et prescrire un scanner thoraco-abdominal avec injection et Gastrografin oral
Réaliser en priorité une fibroscopie œso-gastrique en urgence pour visualiser directement la muqueuse œsophagienne
Débuter une thrombolyse pour suspicion d'embolie pulmonaire massive devant la dyspnée et l'hypoxémie
Autoriser un retour à domicile avec IPP et antalgiques, la douleur étant vraisemblablement liée au reflux post-vomissements
Activer la filière SCA en urgence extrême, la douleur thoracique post-effort étant très évocatrice d'IDM
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Bonne réponse
A. Évoquer un syndrome de Boerhaave devant la triade de Mackler et prescrire un scanner thoraco-abdominal avec injection et Gastrografin oral
Explication pédagogique
Le tableau associe les trois éléments classiques de la **triade de Mackler** : vomissements forts et répétés + douleur thoracique intense + emphysème sous-cutané. À cela s'ajoutent un contexte évocateur (repas copieux avec alcool, vomissements post-prandiaux), une hypoxémie inexpliquée, un pneumomédiastin sur la radio thoracique et l'élimination des diagnostics différentiels cardiaques (troponine négative, ECG normal). Il s'agit d'un **syndrome de Boerhaave** (rupture spontanée de l'œsophage distal) jusqu'à preuve du contraire. La conduite associe : deux VVP de bon calibre, monitorage, oxygénothérapie titrée pour SpO₂ ≥ 94 %, réhydratation IV par cristalloïdes, jeûne strict absolu (ne rien avaler, y compris salive si possible), pose d'une sonde nasogastrique **avec précaution** (sous contrôle) en aspiration douce, antalgie titrée, prélèvements avec groupage-RAI et hémocultures, antibiothérapie probabiliste à large spectre couvrant la flore oro-pharyngée, les bacilles Gram négatif et les anaérobies, et **scanner thoraco-abdominal avec injection IV et produit de contraste hydrosoluble oral (Gastrografin)** en urgence. Appel simultané du chirurgien thoracique/digestif et du réanimateur. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Perforation œsophagienne ».
Étape 2
Décision 2
Information clinique
Le radiologue de garde vous rappelle pour confirmer le protocole avant le scanner.
Quel est le protocole d'imagerie le plus approprié ?
Scanner thoracique **sans** injection ni contraste oral, pour éviter tout risque de diffusion du produit dans le médiastin
Scanner thoraco-abdominal avec injection intraveineuse et ingestion de produit de contraste hydrosoluble oral (Gastrografin), examen de référence
Fibroscopie œso-gastrique en urgence pour visualiser directement la brèche œsophagienne et évaluer sa taille
IRM thoracique avec séquences pondérées T1, T2 et de diffusion, examen le plus performant en dehors de l'irradiation
Radiographie thoracique face et profil seule, examen suffisant en présence d'un pneumomédiastin déjà objectivé
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Bonne réponse
B. Scanner thoraco-abdominal avec injection intraveineuse et ingestion de produit de contraste hydrosoluble oral (Gastrografin), examen de référence
Explication pédagogique
Le scanner thoraco-abdominal avec injection IV et produit de contraste hydrosoluble oral (Gastrografin) est l'examen de référence dans la perforation œsophagienne suspectée (WSES 2019, grade A). Il permet : (1) confirmer la perforation par la visualisation d'une extravasation du produit de contraste ; (2) préciser le siège (cervical, thoracique haut/moyen/bas, abdominal) ; (3) évaluer l'extension médiastinale et pleurale de la contamination ; (4) préciser si l'extravasation est **contenue** dans le médiastin (péri-œsophagien) ou **non contenue** (diffuse dans médiastin, plèvre, péritoine) ; (5) identifier une éventuelle contamination pleurale (nécessité de drainage) ; (6) éliminer les diagnostics différentiels (dissection aortique, EP, pneumopathie). Le baryum est **contre-indiqué** dans cette indication en raison du risque d'irritation médiastinale sévère. La fibroscopie n'est pas l'examen de première intention (risque d'aggravation par insufflation).
Étape 3
Décision 3
Information clinique
Le radiologue vous transmet les résultats du scanner : **perforation du tiers inférieur de l'œsophage thoracique**, **extravasation non contenue** du produit de contraste dans le médiastin postérieur avec **diffusion vers la cavité pleurale gauche**, **pneumomédiastin franc**, épanchement pleural gauche modéré (600 mL évalué), pas d'atteinte des gros vaisseaux. Pas de perforation gastrique associée.
Comment classez-vous la sévérité de cette perforation et quelle conséquence pour la stratégie ?
Perforation contenue de faible sévérité, éligible au traitement non opératoire selon les critères de Cameron
Perforation avec Pittsburgh Perforation Severity Score sévère (≥ 6 points), imposant une prise en charge invasive urgente (chirurgicale ou endoscopique interventionnelle) associée au drainage pleural
Perforation mineure et peu symptomatique, à surveiller par imagerie de contrôle à 24 heures
Perforation nécessitant uniquement un jeûne strict et une nutrition parentérale exclusive pendant 2 semaines
Diagnostic à réévaluer, aucun élément fiable ne permet actuellement de classer la sévérité
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B. Perforation avec Pittsburgh Perforation Severity Score sévère (≥ 6 points), imposant une prise en charge invasive urgente (chirurgicale ou endoscopique interventionnelle) associée au drainage pleural
Explication pédagogique
Le **Pittsburgh Perforation Severity Score (PSS)** stratifie la gravité et guide la stratégie thérapeutique. Chez ce patient, les points s'accumulent : **tachycardie > 100 (1 point) + hyperleucocytose > 10 000 (1 point) + fièvre > 38,5 °C (2 points) + épanchement pleural (1 point) + extravasation non contenue (2 points) = 7 points**. Un score ≥ 6 est classé **sévère** et contre-indique le traitement non opératoire. Les critères de Cameron pour un NOM (perforation contenue dans le médiastin, drainée dans la lumière œsophagienne, peu symptomatique, absence de sepsis) ne sont **pas remplis** ici : extravasation non contenue, contamination pleurale, sepsis débutant. La stratégie est donc invasive : prise en charge chirurgicale (réparation primaire idéalement dans les 24 heures) ou endoscopique interventionnelle (stent auto-expansible, clip, thérapie par vide endoscopique - EVT), en fonction du plateau technique et de l'expertise locale, associée au **drainage pleural gauche systématique**. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
Un confrère plus ancien, informé de la situation, vous propose : « J'ai vu des Boerhaave en gériatrie qu'on a gérés au conservateur avec succès. Ton patient est stable temporairement sous antibio et remplissage. Fais-lui un stent œsophagien uniquement, garde-le à jeun, mets une jéjunostomie plus tard pour la nutrition, et évite la chirurgie. C'est moins invasif chez un patient à comorbidités. » Le chirurgien attend votre décision.
Quelle est votre position sur cette proposition ?
Compromis à 24 heures d'observation sous antibiothérapie avant de décider d'une chirurgie
Accepter la proposition et instituer un traitement uniquement endoscopique par pose de stent, sans drainage pleural ni chirurgie
Adresser directement en gastro-entérologie pour discussion multidisciplinaire différée
Substituer le stent par une simple aspiration nasogastrique et une nutrition parentérale pendant 2 semaines
Refuser la stratégie uniquement endoscopique isolée et exiger une prise en charge multidisciplinaire immédiate combinant traitement de la perforation, drainage pleural, antibiothérapie et soutien réanimatoire
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E. Refuser la stratégie uniquement endoscopique isolée et exiger une prise en charge multidisciplinaire immédiate combinant traitement de la perforation, drainage pleural, antibiothérapie et soutien réanimatoire
Explication pédagogique
Chez ce patient à **Pittsburgh Severity Score sévère (7 points)** avec extravasation non contenue et contamination pleurale, la prise en charge doit être **combinée et multidisciplinaire immédiate** : (1) traitement de la perforation (chirurgical ou endoscopique interventionnel selon le plateau — le stent isolé est insuffisant en présence d'une contamination pleurale importante et d'un sepsis) ; (2) **drainage pleural gauche systématique** pour évacuer la contamination pleurale ; (3) antibiothérapie IV à large spectre poursuivie ; (4) soutien réanimatoire en soins intensifs. Le stent endoscopique isolé peut être une option **complémentaire** dans une stratégie combinée avec drainage pleural, mais pas comme unique intervention. Un traitement non opératoire strict n'est pas envisageable en présence d'une extravasation non contenue avec sepsis débutant : il expose à la médiastinite fulminante, à la sepsis réfractaire et au décès (mortalité 30-50 % en cas de retard de prise en charge).
Étape 5
Décision 5
Information clinique
L'indication d'une prise en charge multidisciplinaire est retenue. Le chirurgien thoracique décide d'une réparation primaire par thoracotomie postéro-latérale gauche. Vous préparez le bloc.
Parmi les mesures suivantes, lesquelles sont indiquées ?
Drainage pleural gauche par drain thoracique de gros calibre à mettre en place sans délai pour évacuer la contamination pleurale et améliorer la mécanique ventilatoire
Préparation d'une **jéjunostomie d'alimentation** en per-opératoire pour reprise nutritionnelle entérale à distance de la perforation, en attendant la cicatrisation œsophagienne
Poursuite de l'antibiothérapie IV à large spectre couvrant flore oropharyngée, bacilles Gram négatif et anaérobies, avec couverture antifongique associée
Anticoagulation curative par héparine non fractionnée en pré-opératoire pour prévenir les thromboses médiastinales
Reprise d'une alimentation orale légère par petites gorgées pour maintenir l'état nutritionnel avant la chirurgie
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Bonne réponse
A. Drainage pleural gauche par drain thoracique de gros calibre à mettre en place sans délai pour évacuer la contamination pleurale et améliorer la mécanique ventilatoire B. Préparation d'une **jéjunostomie d'alimentation** en per-opératoire pour reprise nutritionnelle entérale à distance de la perforation, en attendant la cicatrisation œsophagienne C. Poursuite de l'antibiothérapie IV à large spectre couvrant flore oropharyngée, bacilles Gram négatif et anaérobies, avec couverture antifongique associée
Explication pédagogique
La prise en charge combinée d'une perforation œsophagienne sévère associe : (1) **drainage pleural** systématique par drain de gros calibre pour évacuer la contamination et améliorer la ventilation ; (2) traitement de la perforation par chirurgie (réparation primaire, ou dérivation par œsophagostomie et jéjunostomie dans les formes vues tardivement) ou par endoscopie interventionnelle (stent, clip, EVT) ; (3) **antibiothérapie IV à large spectre** couvrant flore oro-pharyngée, bacilles Gram négatif et anaérobies (pipéracilline-tazobactam ou carbapénème selon écologie), avec ajout d'une couverture antifongique par fluconazole dans les formes sévères ou en cas de retard diagnostique (contamination par flore œsogastrique riche en levures) ; (4) **jéjunostomie d'alimentation** en per-opératoire pour permettre la nutrition entérale à distance de la perforation ; (5) IPP IV à haute dose ; (6) jeûne strict absolu ; (7) soutien réanimatoire complet.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
Vous devez briefer l'équipe qui prendra en charge le patient en post-opératoire immédiat.
Parmi les complications suivantes, lesquelles sont particulièrement à anticiper et à surveiller ?
**Lâchage de la suture œsophagienne** avec récidive de la perforation, à surveiller par imagerie de contrôle programmée au Gastrografin oral
**Médiastinite chronique et empyème pleural persistant** à surveiller par imagerie de contrôle, drainage pleural prolongé et adaptation de l'antibiothérapie selon les prélèvements
Perforation gastrique associée constante à toute perforation œsophagienne, imposant une gastrectomie totale prophylactique systématique
Complications thromboemboliques (TVP, embolie pulmonaire) à prévenir par HBPM prophylactique dès que la coagulation le permet
Sténose œsophagienne cicatricielle à distance et troubles de la déglutition, à évaluer par gastroscopie de contrôle et à traiter par dilatation endoscopique itérative si besoin
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Bonne réponse
A. **Lâchage de la suture œsophagienne** avec récidive de la perforation, à surveiller par imagerie de contrôle programmée au Gastrografin oral B. **Médiastinite chronique et empyème pleural persistant** à surveiller par imagerie de contrôle, drainage pleural prolongé et adaptation de l'antibiothérapie selon les prélèvements D. Complications thromboemboliques (TVP, embolie pulmonaire) à prévenir par HBPM prophylactique dès que la coagulation le permet E. Sténose œsophagienne cicatricielle à distance et troubles de la déglutition, à évaluer par gastroscopie de contrôle et à traiter par dilatation endoscopique itérative si besoin
Explication pédagogique
Les complications post-opératoires à anticiper sont : (1) complications thromboemboliques par immobilisation et inflammation, à prévenir par HBPM prophylactique dès que la coagulation le permet ; (2) **lâchage de suture œsophagienne** avec récidive de la perforation (5-30 % selon les séries), à surveiller cliniquement et par imagerie de contrôle par Gastrografin oral programmé ; (3) **médiastinite chronique et empyème pleural** persistant, imposant drainage prolongé et adaptation antibiotique ; (4) sténose œsophagienne cicatricielle à distance, à surveiller par gastroscopie et à traiter par dilatations endoscopiques itératives si besoin ; (5) complications septiques secondaires (bactériémie, choc septique, défaillance multi-viscérale) ; (6) complications de la voie d'abord (thoracotomie).
Étape 7
Décision 7
Information clinique
Le brancard de bloc arrive. Vous transmettez à l'équipe du bloc et au réanimateur.
Quelle transmission adressez-vous ?
Contact avec le chirurgien uniquement, le réanimateur étant informé par le compte rendu écrit
Envoi direct au bloc sans transmission verbale, le compte rendu écrit suit
« Un Boerhaave sévère qui monte au bloc, à toi »
Attendre 24 heures avant tout transfert au bloc
« Homme 62 ans, tabagique et éthylique, admis à 8 h 00 pour douleur thoracique post-émétique après repas festif. Triade de Mackler complète : vomissements forts + douleur thoracique intense + emphysème sous-cutané cervical et thoracique gauche. Élimination du SCA (troponine négative, ECG normal). Radio : pneumomédiastin + épanchement pleural gauche. Bilan : leucocytes 22 400, CRP 195, créatinine 132 (vs 88), lactate 3,9, acidose modérée. Scanner à 8 h 45 avec Gastrografin oral : perforation œsophage inférieur avec extravasation non contenue vers médiastin postérieur et cavité pleurale gauche, pneumomédiastin franc, épanchement pleural 600 mL. Pittsburgh Perforation Severity Score : 7 points (sévère). Bundle démarré à 8 h 10 : oxygénothérapie, réhydratation par Ringer lactate 1 L, hémocultures prélevées, pipéracilline-tazobactam 4,5 g + fluconazole 400 mg IV, morphine titrée, jeûne strict, IPP IV. Drain pleural gauche posé à 10 h 30 avec évacuation de 800 mL de liquide septique. Actuellement TA 116/72, FC 104, SpO₂ 96 % sous 4 L, diurèse reprise 60 mL/h. Je vous le transmets pour thoracotomie postéro-latérale gauche avec réparation primaire œsophagienne, jéjunostomie d'alimentation associée. Points d'anticipation peropératoire : risque de lâchage de suture, contamination médiastinale à toilette abondante, éventuelle bougie pour calibrage œsophagien. Post-opératoire : surveillance de la reprise de sepsis, contrôle par Gastrografin oral à J5-J7 avant reprise alimentation, HBPM prophylactique dès que possible. »
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Bonne réponse
E. « Homme 62 ans, tabagique et éthylique, admis à 8 h 00 pour douleur thoracique post-émétique après repas festif. Triade de Mackler complète : vomissements forts + douleur thoracique intense + emphysème sous-cutané cervical et thoracique gauche. Élimination du SCA (troponine négative, ECG normal). Radio : pneumomédiastin + épanchement pleural gauche. Bilan : leucocytes 22 400, CRP 195, créatinine 132 (vs 88), lactate 3,9, acidose modérée. Scanner à 8 h 45 avec Gastrografin oral : perforation œsophage inférieur avec extravasation non contenue vers médiastin postérieur et cavité pleurale gauche, pneumomédiastin franc, épanchement pleural 600 mL. Pittsburgh Perforation Severity Score : 7 points (sévère). Bundle démarré à 8 h 10 : oxygénothérapie, réhydratation par Ringer lactate 1 L, hémocultures prélevées, pipéracilline-tazobactam 4,5 g + fluconazole 400 mg IV, morphine titrée, jeûne strict, IPP IV. Drain pleural gauche posé à 10 h 30 avec évacuation de 800 mL de liquide septique. Actuellement TA 116/72, FC 104, SpO₂ 96 % sous 4 L, diurèse reprise 60 mL/h. Je vous le transmets pour thoracotomie postéro-latérale gauche avec réparation primaire œsophagienne, jéjunostomie d'alimentation associée. Points d'anticipation peropératoire : risque de lâchage de suture, contamination médiastinale à toilette abondante, éventuelle bougie pour calibrage œsophagien. Post-opératoire : surveillance de la reprise de sepsis, contrôle par Gastrografin oral à J5-J7 avant reprise alimentation, HBPM prophylactique dès que possible. »
Explication pédagogique
La transmission structurée d'une perforation œsophagienne sévère opérée en urgence comprend : le contexte anamnestique évocateur, l'horodatage précis des évaluations et thérapeutiques, le raisonnement diagnostique et l'élimination des différentiels, l'imagerie de référence et son interprétation avec la classification de sévérité (score Pittsburgh), les thérapeutiques déjà administrées, l'état actuel, le geste programmé avec ses spécificités, les points d'anticipation peropératoire et post-opératoire (lâchage de suture, contrôle par imagerie, prévention thromboembolique).
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Évoquer le diagnostic de **syndrome de Boerhaave** devant la triade de Mackler (vomissements + douleur thoracique + emphysème sous-cutané) et devant tout patient présentant une douleur thoracique atypique après vomissements forts.
Éliminer les diagnostics différentiels cardio-pulmonaires (syndrome coronarien aigu, dissection aortique, embolie pulmonaire, pneumothorax) sans perdre de temps.
Prescrire l'imagerie diagnostique de référence : **scanner thoraco-abdominal avec injection IV et produit de contraste hydrosoluble oral (Gastrografin)**, gold standard pour objectiver la perforation, son siège et son extension.
Calculer et interpréter le **Pittsburgh Perforation Severity Score (PSS)** pour classer la sévérité et orienter la stratégie thérapeutique.
Distinguer les indications du traitement non opératoire (NOM, critères de Cameron : perforation contenue, drainée, patient stable) et celles imposant une prise en charge invasive (chirurgie ou endoscopie interventionnelle).
**Ne pas retenir une approche non opératoire chez un patient à score sévère** avec extravasation non contenue, épanchement pleural, sepsis débutant — piège létal exposant à la médiastinite fulminante.
Prescrire l'antibiothérapie probabiliste à large spectre couvrant la flore oro-pharyngée, les bacilles Gram négatif et les anaérobies, et anticiper les mesures de soutien (nutrition parentérale, drainage pleural, jeûne strict, IPP IV).
Structurer une transmission au chirurgien thoracique/digestif et au réanimateur.
Points clés à retenirAfficher les points clés
La **triade de Mackler** (vomissements forts + douleur thoracique + emphysème sous-cutané) associée à un contexte évocateur (repas copieux avec alcool, vomissements post-prandiaux) doit faire évoquer un syndrome de Boerhaave. Un patient à douleur thoracique atypique après vomissements forts est un Boerhaave jusqu'à preuve du contraire.
Les diagnostics différentiels cardio-pulmonaires (SCA, dissection aortique, EP, pneumothorax) doivent être éliminés rapidement sans retarder la démarche œsophagienne.
Le **scanner thoraco-abdominal avec injection IV et produit de contraste hydrosoluble oral (Gastrografin)** est l'examen de référence (WSES 2019, grade A). Il précise le siège, l'extension et le caractère contenu ou non de l'extravasation. Le baryum est **contre-indiqué**. La fibroscopie n'est pas de première intention.
Le **Pittsburgh Perforation Severity Score (PSS)** stratifie la sévérité (léger ≤ 2 points, modéré 3-5 points, sévère ≥ 6 points) et guide la stratégie.
Le **traitement non opératoire (NOM)** est réservé aux perforations contenues, drainées dans la lumière œsophagienne, chez des patients peu symptomatiques sans sepsis (critères de Cameron). Il est **contre-indiqué** en présence d'extravasation non contenue, de contamination pleurale ou de sepsis.
Le traitement des formes sévères associe : traitement de la perforation (chirurgical ou endoscopique interventionnel selon plateau), **drainage pleural systématique**, antibiothérapie IV large spectre avec couverture antifongique, jéjunostomie d'alimentation, IPP IV, soutien réanimatoire.
Les complications à anticiper : lâchage de suture, médiastinite chronique, empyème pleural, sténose cicatricielle, complications thromboemboliques. Contrôle par imagerie au Gastrografin oral programmé avant toute reprise alimentaire.