Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Homme de 74 ans, **fibrillation atriale connue depuis 4 ans sous rivaroxaban 20 mg/j**, **anticoagulation interrompue il y a 2 semaines** en vue d'une extraction dentaire il y a 10 jours, **non reprise depuis** faute de rappel du chirurgien-dentiste. Hypertendu sous périndopril, tabagique actif (40 paquets-années), dyslipidémique sous atorvastatine, artériopathie oblitérante des membres inférieurs stade II. Amené aux urgences par sa fille pour **douleur abdominale intense d'apparition brutale il y a 4 heures**, décrite comme un « coup de poignard » péri-ombilical initial puis diffusant à tout l'abdomen. Trois épisodes de vomissements dans la première heure, puis un épisode de diarrhée aqueuse avec traces de sang noirâtre. Pas d'antécédent similaire, pas de troubles récents du transit.
À l'arrivée : TA 132/78 mmHg, FC 118/min en fibrillation atriale irrégulière, FR 22/min, SpO₂ 96 % en air ambiant, T 37,2 °C, GCS 15, patient très agité, **très douloureux (EVA 9/10)** malgré une prise de paracétamol au domicile.
**Examen abdominal — élément clé du scénario** : - Abdomen **modérément distendu**. - **Sensibilité diffuse mais SANS défense, SANS contracture, SANS signe péritonéal franc**. - Bruits hydro-aériques diminués. - **Discordance frappante entre l'intensité de la douleur rapportée (EVA 9/10, agitation, sueurs) et la relative pauvreté de l'examen abdominal** (« pain out of proportion to physical examination »). - Toucher rectal : ampoule vide, doigtier avec traces de sang noirâtre. - Pouls fémoraux perçus mais faibles, pouls pédieux non perçus des deux côtés.
**ECG** : fibrillation atriale à 118/min, HVG connue, pas de sus- ni sous-décalage ST.
**Bilan biologique initial** : - NFS : Hb 13,5 g/dL, plaquettes 245 000/mm³, **leucocytes 16 200/mm³ avec 88 % de PNN** - Coagulation : INR 1,1, TCA ratio 1,05 (rivaroxaban éliminé) - CRP 32 mg/L (encore peu élevée à ce stade) - Ionogramme : Na 138, K 4,3, créatinine 118 µmol/L, urée 8,5 mmol/L - **Gaz du sang artériel : pH 7,32, bicarbonates 20 mmol/L, base excess -6, lactate artériel 4,2 mmol/L** - Amylase et lipase normales, ALAT/ASAT normales, bilirubine normale - Glycémie 1,05 g/L
Poids déclaré 78 kg.
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Le patient est installé en salle d'accueil des urgences vitales. L'infirmière branche le scope. Il est très agité, en sueurs, replié en position antalgique. Sa fille explique le contexte (arrêt de rivaroxaban il y a 2 semaines pour l'extraction dentaire, non repris).
Quelle est votre conduite immédiate ?
Reconnaître un tableau évocateur d'ischémie mésentérique aiguë, débuter d'emblée l'héparine IV et prescrire un angioscanner abdomino-pelvien triphasique en urgence extrême
Administrer une antalgie forte, réévaluer en 4 heures et adapter la démarche selon l'évolution
Débuter une antibiothérapie large spectre empirique et une réhydratation orale par SRO, en attendant l'évolution
Attendre l'apparition de signes péritonéaux francs (défense, contracture) avant toute imagerie ou décision thérapeutique
Prescrire un ASP debout-couché comme examen d'orientation avant tout autre geste
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Bonne réponse
A. Reconnaître un tableau évocateur d'ischémie mésentérique aiguë, débuter d'emblée l'héparine IV et prescrire un angioscanner abdomino-pelvien triphasique en urgence extrême
Explication pédagogique
L'ischémie mésentérique aiguë est une urgence vitale à mortalité très élevée en cas de retard diagnostique (60-80 % au-delà de 24 heures). Le tableau clinique est trompeur en phase précoce : douleur intense mais **examen abdominal peu contributif** (« pain out of proportion »). Ce contraste est **le signe cardinal**. Les facteurs de risque emboliques (FA non anticoagulée, particulièrement après interruption récente) et l'athérosclérose (chez ce patient AOMI) sont les alertes majeures. L'héparinothérapie IV doit être débutée dès la suspicion, avant même l'imagerie, pour limiter la propagation du thrombus. L'angioscanner triphasique est l'examen de première intention pour le diagnostic (recommandation WSES 2022, grade A). Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Douleur abdominale aiguë / Ischémie mésentérique ».
Étape 2
Décision 2
Information clinique
Le bilan biologique est disponible. Vous devez l'interpréter en tenant compte du contexte clinique.
Parmi les éléments biologiques suivants, lesquels sont significatifs et orientent la démarche ?
La normalité initiale de la CRP (32 mg/L) et de l'amylase-lipase permet d'exclure définitivement un tableau chirurgical grave
Hyperlactatémie artérielle associée à une acidose métabolique, marqueur majeur de souffrance viscérale évocateur d'ischémie mésentérique dans ce contexte
Un lactate à 4,2 mmol/L exclut d'autres diagnostics (choc septique, dissection aortique, colique néphrétique)
La normalité de la coagulation confirme l'élimination du rivaroxaban et autorise l'héparinothérapie IV immédiate sans sur-risque hémorragique
**Hyperleucocytose importante à PNN (16 200/mm³, 88 % de PNN)** compatible avec un stress inflammatoire et une souffrance viscérale débutante
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Bonne réponse
B. Hyperlactatémie artérielle associée à une acidose métabolique, marqueur majeur de souffrance viscérale évocateur d'ischémie mésentérique dans ce contexte D. La normalité de la coagulation confirme l'élimination du rivaroxaban et autorise l'héparinothérapie IV immédiate sans sur-risque hémorragique E. **Hyperleucocytose importante à PNN (16 200/mm³, 88 % de PNN)** compatible avec un stress inflammatoire et une souffrance viscérale débutante
Explication pédagogique
L'hyperleucocytose importante à PNN précoce est fréquente dans l'ischémie mésentérique et précède souvent la constitution des lésions péritonéales. L'hyperlactatémie associée à une acidose métabolique est un marqueur de souffrance viscérale qui doit alerter, particulièrement en dehors d'un contexte évident de choc septique ou d'hypoxie. **Attention** : un lactate normal n'exclut **pas** l'ischémie mésentérique en phase précoce (sensibilité imparfaite), en particulier dans les formes veineuses ou non occlusives (NOMI). La normalité de la coagulation autorise l'héparinothérapie IV sans délai. Recommandations WSES 2022 (grade A).
Étape 3
Décision 3
Information clinique
Après la morphine 5 mg IV cumulés et 700 mL de Ringer lactate, la douleur a **partiellement régressé** (EVA 4/10), la tachycardie est descendue à 102/min, et le patient est apparemment plus calme. Un confrère plus ancien de garde vous rejoint pendant que vous attendez l'angioscanner et suggère : « Écoute, il va mieux, la morphine fait effet, l'examen abdominal reste rassurant, la CRP est basse, l'amylase est normale. C'est probablement une simple gastro-entérite avec spasmes abdominaux. On lui donne un antispasmodique, on le garde 4 heures en observation et on le laisse rentrer avec du paracétamol. Ça évitera un scanner inutile chez un vieux qu'on peut ré-anticoaguler tranquillement en externe. »
Quelle est votre position sur cette proposition ?
Suspendre l'héparine et discuter une nouvelle stratégie en ambulatoire dans les 48 heures
Compromis : garder 24 heures en observation, réévaluer le lendemain et décider selon l'évolution
Accepter et annuler l'angioscanner, garder le patient en observation courte puis le laisser rentrer avec antispasmodique et paracétamol
Refuser catégoriquement la proposition en rappelant qu'une phase de fausse accalmie fait partie de l'évolution de l'ischémie mésentérique et que renvoyer le patient serait une erreur médicale grave
Substituer la morphine par un antispasmodique pour évaluer la persistance de la douleur « à vif »
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D. Refuser catégoriquement la proposition en rappelant qu'une phase de fausse accalmie fait partie de l'évolution de l'ischémie mésentérique et que renvoyer le patient serait une erreur médicale grave
Explication pédagogique
L'ischémie mésentérique aiguë présente une évolution biphasique classique : phase ischémique initiale (douleur intense, tableau clinique riche mais examen abdominal souvent pauvre — « pain out of proportion ») ; phase de fausse accalmie possible (2 à 6 heures, la douleur peut sembler s'améliorer par nécrose des terminaisons nerveuses ; le patient parait « aller mieux ») ; phase de nécrose transmurale et de péritonite (défense, contracture, choc septique, décès rapide). **Renvoyer un patient dans la phase de fausse accalmie est catastrophique**. Les recommandations WSES 2022 rappellent que l'anticipation diagnostique dans la fenêtre de reperfusion (< 6-12 heures) est le facteur pronostique majeur. Toute suspicion doit être poursuivie jusqu'à l'imagerie et à la décision thérapeutique. Le tableau clinique et biologique de ce patient est **caractéristique** et impose la poursuite de la démarche.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
Le radiologue est en salle. Il vous demande la stratégie d'imagerie souhaitée avant de programmer l'examen.
Concernant l'imagerie, quelle est la conduite la plus appropriée ?
Angioscanner abdomino-pelvien avec trois temps injectés, examen de première intention pour l'ischémie mésentérique aiguë
Abdomen sans préparation debout et couché à la recherche de niveaux hydro-aériques ou d'un pneumopéritoine
Artériographie sélective des artères mésentériques comme examen diagnostique de première intention
IRM abdominale en séquences pondérées T1, T2 et de diffusion pour caractérisation optimale sans irradiation
Échographie abdominale au lit à la recherche d'un épanchement ou d'une dilatation intestinale
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A. Angioscanner abdomino-pelvien avec trois temps injectés, examen de première intention pour l'ischémie mésentérique aiguë
Explication pédagogique
L'angioscanner abdomino-pelvien avec trois temps injectés est l'examen de première intention pour le diagnostic de l'ischémie mésentérique aiguë (recommandation WSES 2022, grade A). Il permet à la fois : (1) le diagnostic étiologique (occlusion artérielle embolique de l'AMS, thrombose artérielle sur athérome, thrombose veineuse mésentérique, ischémie non occlusive/NOMI) ; (2) l'évaluation de l'étendue de l'ischémie ; (3) la recherche des signes de nécrose (pneumatose pariétale intestinale, aéroportie, absence de rehaussement pariétal, épanchement péritonéal en quantité importante) qui modifient la stratégie chirurgicale. L'artériographie garde une place thérapeutique (revascularisation endovasculaire) mais n'est plus l'examen diagnostique de première intention.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
L'angioscanner confirme le diagnostic. Le patient est dans la fenêtre thérapeutique de la revascularisation (pas de nécrose constituée). Le chirurgien vasculaire, le chirurgien digestif et le radiologue interventionnel sont en salle et discutent la stratégie.
Concernant la stratégie thérapeutique, quelle est la conduite la plus appropriée ?
Poursuivre l'héparinothérapie seule sans revascularisation, la nécrose n'étant pas constituée
Attendre 12 heures d'évolution sous héparine seule avant de décider d'une revascularisation
Réaliser une colonoscopie diagnostique complémentaire avant tout geste vasculaire
Discuter en urgence une revascularisation (endovasculaire ou chirurgicale) associée à une laparotomie exploratrice, avec poursuite de l'héparine et antibioprophylaxie
Débuter une thrombolyse systémique par altéplase 100 mg sur 2 heures comme dans l'embolie pulmonaire
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Bonne réponse
D. Discuter en urgence une revascularisation (endovasculaire ou chirurgicale) associée à une laparotomie exploratrice, avec poursuite de l'héparine et antibioprophylaxie
Explication pédagogique
La revascularisation en urgence est la pierre angulaire du traitement de l'ischémie mésentérique aiguë par occlusion embolique dans la fenêtre thérapeutique (recommandations WSES 2022, grade A). Le choix entre approche endovasculaire (thromboaspiration percutanée, thrombolyse locale in situ par cathéter) et approche chirurgicale ouverte (embolectomie de Fogarty) dépend du plateau technique, de l'anatomie et de l'état clinique. Une **laparotomie ou laparoscopie exploratrice associée** est souvent nécessaire pour évaluer la viabilité intestinale et réséquer les segments non viables (approche « damage control »). L'héparine, l'antalgie, la réhydratation, l'aspiration gastrique et l'antibioprophylaxie sont maintenues en parallèle. Posologies alignées sur le protocole Clin92.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
Le patient est en préparation pour la salle hybride. Vous devez optimiser les mesures parallèles avant le transfert.
Parmi les mesures suivantes, lesquelles sont indiquées avant et pendant la revascularisation ?
Poursuite de l'héparine IV, poursuite de l'antalgie titrée et information de l'anesthésiste sur les cibles hémodynamiques
Poursuite du rivaroxaban PO 20 mg sans surveillance particulière, la reprise de l'anticoagulation à long terme étant nécessaire
**Sonde nasogastrique en aspiration** pour vider l'estomac et limiter le risque d'inhalation, particulièrement en cas d'iléus fonctionnel et de vomissements
Reprise immédiate d'une alimentation orale légère pour prévenir la dénutrition
Réhydratation IV titrée, correction ionique et de l'acidose, sonde vésicale et bilan pré-opératoire complet
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Bonne réponse
A. Poursuite de l'héparine IV, poursuite de l'antalgie titrée et information de l'anesthésiste sur les cibles hémodynamiques C. **Sonde nasogastrique en aspiration** pour vider l'estomac et limiter le risque d'inhalation, particulièrement en cas d'iléus fonctionnel et de vomissements E. Réhydratation IV titrée, correction ionique et de l'acidose, sonde vésicale et bilan pré-opératoire complet
Explication pédagogique
La préparation à la revascularisation d'une ischémie mésentérique associe : sonde nasogastrique en aspiration pour vider l'estomac (iléus + risque d'inhalation), réhydratation titrée sans surcharge, correction ionique et lutte contre l'acidose (le bicarbonate systématique n'est pas recommandée, la correction se fait avec la revascularisation), sonde vésicale pour surveillance de la diurèse, bilan pré-opératoire complet, poursuite de l'héparine IV, poursuite de l'antalgie titrée avec communication étroite avec l'anesthésiste, information sur le contexte à haut risque et sur les cibles hémodynamiques.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
Le patient sort du bloc, stable, revascularisé. Il est acheminé en réanimation pour surveillance. Vous transmettez au réanimateur.
Quelle transmission adressez-vous au réanimateur ?
« Je te transmets un ancien qui a fait une ischémie mésentérique »
Envoi direct en réanimation sans transmission verbale
**« Homme 74 ans, FA connue anticoagulée par rivaroxaban interrompu il y a 2 semaines pour extraction dentaire, non repris. HTA, tabagique, AOMI. Admis à 6 h 00 pour douleur abdominale brutale péri-ombilicale évoluant depuis 4 heures. Tableau initial : douleur intense EVA 9, examen abdominal peu contributif (« pain out of proportion »), hyperleucocytose 16 200, lactate 4,2, acidose modérée. Angioscanner à 7 h 10 : occlusion embolique de l'AMS 3 cm de l'ostium, sans nécrose transmurale constituée. Héparine IV bolus 5000 UI + perfusion 1400 UI/h depuis 6 h 15. Antibioprophylaxie par céfoxitine 2 g à 8 h 20. Revascularisation endovasculaire par thromboaspiration mécanique + laparotomie exploratrice : flux restauré, segments iléaux congestifs mais viables, pas de résection. Antalgie titrée par morphine. Sortie de bloc à 10 h 00, stable. Je te le transmets pour surveillance en réanimation : surveillance clinique et biologique rapprochée (recherche d'ischémie de reperfusion, aggravation clinique, second look chirurgical à 24-48 h si suspicion de progression, syndrome de reperfusion : hyperkaliémie, myoglobinurie, acidose, translocation bactérienne, sepsis), poursuite héparine avec relais AOD à distance après stabilisation, poursuite antibiothérapie 5-7 jours, réintroduction alimentation orale progressive selon la reprise du transit, réévaluation cardiologique de la FA et gestion de l'anticoagulation au long cours pour éviter la récidive. »
Attendre la fin de la journée pour rappeler la réanimation
Contact avec le chirurgien digestif uniquement, la réanimation étant informée par le compte rendu opératoire
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Bonne réponse
C. **« Homme 74 ans, FA connue anticoagulée par rivaroxaban interrompu il y a 2 semaines pour extraction dentaire, non repris. HTA, tabagique, AOMI. Admis à 6 h 00 pour douleur abdominale brutale péri-ombilicale évoluant depuis 4 heures. Tableau initial : douleur intense EVA 9, examen abdominal peu contributif (« pain out of proportion »), hyperleucocytose 16 200, lactate 4,2, acidose modérée. Angioscanner à 7 h 10 : occlusion embolique de l'AMS 3 cm de l'ostium, sans nécrose transmurale constituée. Héparine IV bolus 5000 UI + perfusion 1400 UI/h depuis 6 h 15. Antibioprophylaxie par céfoxitine 2 g à 8 h 20. Revascularisation endovasculaire par thromboaspiration mécanique + laparotomie exploratrice : flux restauré, segments iléaux congestifs mais viables, pas de résection. Antalgie titrée par morphine. Sortie de bloc à 10 h 00, stable. Je te le transmets pour surveillance en réanimation : surveillance clinique et biologique rapprochée (recherche d'ischémie de reperfusion, aggravation clinique, second look chirurgical à 24-48 h si suspicion de progression, syndrome de reperfusion : hyperkaliémie, myoglobinurie, acidose, translocation bactérienne, sepsis), poursuite héparine avec relais AOD à distance après stabilisation, poursuite antibiothérapie 5-7 jours, réintroduction alimentation orale progressive selon la reprise du transit, réévaluation cardiologique de la FA et gestion de l'anticoagulation au long cours pour éviter la récidive. »
Explication pédagogique
La transmission structurée d'une ischémie mésentérique revascularisée comprend : les antécédents et le facteur déclenchant (interruption de l'anticoagulation), l'horodatage précis des thérapeutiques temps-dépendantes (héparine, antibiothérapie, revascularisation), le geste réalisé et son résultat, l'état actuel, les points de surveillance dédiés (syndrome de reperfusion, ischémie récidivante, sepsis, second look), et la gestion à moyen terme de l'anticoagulation.
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Adopter une démarche systématique face à une douleur abdominale aiguë (interrogatoire structuré, examen complet, bilan orienté).
Reconnaître le signe cardinal de l'ischémie mésentérique aiguë : **douleur intense disproportionnée à l'examen clinique** (« pain out of proportion »).
Identifier les facteurs de risque d'ischémie mésentérique aiguë : fibrillation atriale non anticoagulée, cardiopathie emboligène, athérosclérose diffuse, chirurgie cardio-vasculaire récente, hypercoagulabilité.
Interpréter le lactate artériel comme marqueur de souffrance viscérale, sans oublier qu'un lactate normal n'exclut pas le diagnostic en phase précoce.
Choisir l'imagerie appropriée : **angioscanner abdomino-pelvien triphasique** (temps artériel, portal et veineux tardif) en première intention.
Ne jamais laisser sortir un patient âgé avec douleur abdominale non expliquée, en particulier lorsqu'existent des facteurs de risque vasculaires.
Débuter l'anticoagulation curative par héparine IV et coordonner la revascularisation en urgence extrême (fenêtre thérapeutique de quelques heures).
Structurer une transmission au chirurgien vasculaire et au chirurgien digestif.
Points clés à retenirAfficher les points clés
Toute douleur abdominale aiguë doit faire l'objet d'une démarche systématique : interrogatoire structuré, examen abdominal complet, examen général, recherche des drapeaux rouges, bilan biologique orienté incluant le **lactate artériel**.
Le signe cardinal de l'ischémie mésentérique aiguë est la **douleur intense disproportionnée à l'examen clinique** (« pain out of proportion to physical exam ») en phase précoce. Les signes péritonéaux sont tardifs et traduisent une nécrose déjà installée.
Facteurs de risque d'ischémie mésentérique : fibrillation atriale non anticoagulée ou interrompue, cardiopathie emboligène (endocardite, infarctus récent, dysfonction VG), athérosclérose diffuse, hypercoagulabilité, chirurgie cardio-vasculaire récente.
Une **hyperlactatémie associée à une acidose métabolique** est un marqueur de souffrance viscérale à haute valeur d'alerte. **Attention** : un lactate normal en phase précoce n'exclut pas l'ischémie mésentérique (sensibilité imparfaite, en particulier dans les formes veineuses et NOMI).
L'**angioscanner abdomino-pelvien triphasique** est l'examen d'imagerie de première intention (WSES 2022, grade A).
L'**héparinothérapie IV** doit être débutée **dès la suspicion** clinique, sans attendre l'imagerie, pour limiter la propagation du thrombus.
La **fenêtre thérapeutique** de la revascularisation est courte (généralement < 6-12 heures). La **fausse accalmie** après le pic douloureux initial est un piège classique qui peut faire croire à la résolution — c'est le moment où le patient est le plus vulnérable au renvoi à domicile. La revascularisation (endovasculaire ou chirurgicale) associée à une laparotomie exploratrice est le traitement de référence.