Cas clinique pédagogique destiné à la formation. Ne remplace pas le jugement clinique, les protocoles locaux ni l’avis d’un médecin senior.
Présentation initiale
Homme de 70 ans, tabagisme actif (30 paquets-années), hypertendu, **fibrillation atriale connue depuis 2 ans** mais antivitamine K arrêtée il y a 6 mois en raison de difficultés d'accès au suivi de l'INR, sans autre anticoagulation en relais. Amené par sa femme aux urgences pour douleur brutale de la jambe gauche apparue il y a **4 heures**, alors qu'il regardait la télévision. Il décrit une douleur intense « comme un serrement », associée à une sensation de froideur et d'engourdissement progressif du pied puis de la jambe. Il essaie de bouger les orteils mais y arrive de plus en plus difficilement.
À l'arrivée : TA 148/86, FC 96/min en fibrillation atriale irrégulière, FR 18/min, SpO₂ 97 %, T 36,5 °C, GCS 15, patient douloureux (EVA 8/10).
**Examen du membre inférieur gauche** : - **Pâleur** cutanée jusqu'à mi-cuisse. - **Froideur** au toucher, remontant jusqu'à mi-jambe. - **Douleur** spontanée exagérée à la moindre mobilisation. - **Paresthésies** de tout le pied et de la face antéro-externe de la jambe. - **Paralysie** partielle : flexion dorsale de la cheville cotée 2/5, extension des orteils absente. - Sensibilité tactile et proprioceptive **diminuée mais présente** au niveau du pied ; anesthésie complète des orteils. - Marbrures **débutantes** au niveau du mollet.
**Palpation des pouls** : pouls fémoral gauche perçu, pouls poplité gauche et pédieux gauche non perçus. Membre inférieur droit : tous les pouls perçus, chaleur normale.
**Doppler artériel au lit** : inaudible aux niveaux pédieux et poplité gauches. **Doppler veineux au lit : audible** (les veines profondes sont encore perméables).
**ECG 12 dérivations** : fibrillation atriale à 96/min, sans autre anomalie évocatrice d'ischémie coronaire aiguë.
Poids déclaré 78 kg.
Étape 1
Décision 1
Information clinique
Le patient est installé en salle d'examen. L'infirmière branche le scope. Elle vous demande la conduite à tenir. Vous avez sous les yeux les résultats de l'examen physique et le doppler.
Quelle est votre conduite immédiate ?
Reconnaître une ischémie aiguë de membre, débuter immédiatement l'héparine non fractionnée IV et appeler le chirurgien vasculaire
Débuter d'emblée une thrombolyse systémique IV pour dissoudre le thrombus rapidement
Réchauffer activement le membre par une couverture chauffante et l'élever pour favoriser le retour veineux
Attendre le résultat du bilan biologique et le passage du chirurgien avant toute décision thérapeutique
Réaliser un angioscanner en priorité absolue avant toute anticoagulation
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Bonne réponse
A. Reconnaître une ischémie aiguë de membre, débuter immédiatement l'héparine non fractionnée IV et appeler le chirurgien vasculaire
Explication pédagogique
L'ischémie aiguë de membre est une urgence temps-dépendante : le pronostic fonctionnel (viabilité du membre) et vital (mortalité globale à 30 jours autour de 15 %) dépend de la rapidité de la prise en charge. Les recommandations ESVS 2020 (recommandation 20, classe I) imposent **l'héparinothérapie non fractionnée IV en bolus puis en perfusion continue** dès la suspicion diagnostique, sans attendre l'imagerie ni l'avis chirurgical. L'héparine limite la propagation du thrombus et peut préserver la circulation collatérale. Le membre doit être maintenu en position neutre, légèrement déclive, jamais surélevé (ce qui compromettrait la perfusion artérielle résiduelle) et **jamais réchauffé activement** (ce qui augmenterait les besoins métaboliques d'un membre déjà ischémié). Posologie alignée sur le protocole Clin92 « Ischémie aiguë de membre ».
Étape 2
Décision 2
Information clinique
L'héparine est débutée. Le chirurgien vasculaire est en route. Vous devez formaliser la sévérité clinique de l'ischémie pour orienter la décision thérapeutique.
À partir de l'examen clinique et du doppler au lit, à quelle classe de Rutherford correspond cette ischémie ?
Classe III (irreversible) : anesthésie profonde, paralysie complète, doppler artériel ET veineux inaudibles, rigidité musculaire — revascularisation contre-indiquée, amputation primaire
Classe IIb (immediately threatened) avec revascularisation immédiate obligatoire dans les 6 heures
Ischémie chronique décompensée, ne rentrant pas dans la classification de Rutherford
Classe I (viable) : pas de menace immédiate, sensibilité et motricité conservées, doppler artériel audible
Classe IIa (marginally threatened) : sensibilité limitée aux orteils, pas de déficit moteur, doppler artériel inaudible mais doppler veineux audible
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B. Classe IIb (immediately threatened) avec revascularisation immédiate obligatoire dans les 6 heures
Explication pédagogique
La classification de Rutherford, reprise dans les recommandations ESVS 2020, distingue trois catégories pour l'ischémie aiguë selon la viabilité et la fenêtre thérapeutique. Ce patient présente : - Une anesthésie qui dépasse les orteils (pied entier). - Un déficit moteur partiel (flexion dorsale 2/5, extension des orteils absente). - Un doppler artériel inaudible avec doppler veineux préservé. - Une absence de rigidité musculaire et de marbrures étendues.
Ces éléments correspondent à la **classe IIb** (immediately threatened, salvageable avec revascularisation immédiate). Cette classe impose une revascularisation **dans les 6 heures** suivant le début des symptômes, par voie chirurgicale ouverte (thrombectomie de Fogarty) ou endovasculaire, sans temporisation.
Étape 3
Décision 3
Information clinique
Le patient est prêt pour le transfert au bloc. En parallèle, vous devez orienter la recherche étiologique (embolique versus thrombotique in situ), qui conditionne le traitement au long cours et la surveillance des autres territoires potentiellement embolisés.
Parmi les investigations et évaluations suivantes, lesquelles sont indiquées à ce stade, en parallèle de la préparation à la revascularisation ?
Examen complet et méthodique des pouls des quatre membres à la recherche d'autres emboles synchrones
IRM du système nerveux central en urgence pour rechercher un AVC embolique associé, avant toute intervention
Confirmation de l'origine emboligène probable par ECG et échocardiographie transthoracique
Recherche systématique d'un anévrysme poplité controlatéral par examen clinique et écho-doppler
Coloscopie systématique en urgence pour rechercher une néoplasie digestive source d'hypercoagulabilité, avant toute décision thérapeutique
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A. Examen complet et méthodique des pouls des quatre membres à la recherche d'autres emboles synchrones C. Confirmation de l'origine emboligène probable par ECG et échocardiographie transthoracique D. Recherche systématique d'un anévrysme poplité controlatéral par examen clinique et écho-doppler
Explication pédagogique
La recherche étiologique parallèle est cruciale mais ne doit pas retarder la revascularisation. Les investigations pertinentes en urgence sont : examen des pouls des quatre membres à la recherche d'emboles synchrones (un patient en FA non anticoagulée peut avoir plusieurs emboles simultanés), ETT pour confirmer la source cardiaque probable, et examen bilatéral à la recherche d'un anévrysme poplité controlatéral (piège classique : embolie en jet dans un membre à partir d'un anévrysme de l'autre côté, souvent silencieux jusque-là). L'ETO viendra dans un second temps, en dehors de l'urgence, pour la caractérisation fine.
Étape 4
Décision 4
Information clinique
Le chirurgien vasculaire est arrivé. Il examine et confirme la classification IIb. Le bloc opératoire est disponible. Se pose la question du bilan d'imagerie préalable et de l'orientation.
Concernant l'imagerie et l'orientation, quelle est la conduite la plus appropriée ?
Aucune imagerie préalable, transfert direct au bloc pour thrombectomie chirurgicale à l'aveugle par cathéter de Fogarty
Angioscanner rapide sur la trajectoire du bloc, pour cartographier l'occlusion et guider le choix entre approche endovasculaire et chirurgie ouverte
IRM angiographique du membre pour caractérisation fine des lésions
Artériographie diagnostique classique par voie fémorale controlatérale en salle de radiologie avant tout geste thérapeutique
Angioscanner exhaustif thoraco-abdomino-pelvien et membres inférieurs, en prenant le temps nécessaire à la cartographie
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B. Angioscanner rapide sur la trajectoire du bloc, pour cartographier l'occlusion et guider le choix entre approche endovasculaire et chirurgie ouverte
Explication pédagogique
L'imagerie doit être rapide et ciblée. L'angioscanner permet de localiser précisément le niveau d'occlusion, d'identifier des lésions athéromateuses associées et d'orienter le choix technique entre endovasculaire (souvent adapté aux occlusions proximales sur artères natives, avec ou sans thrombolyse in situ) et chirurgie ouverte (adaptée aux embolies distales, pontages occlus, ou en l'absence de plateau endovasculaire). Le principe cardinal reste : **l'imagerie ne doit pas retarder la revascularisation** au-delà de la fenêtre thérapeutique. En cas de délai incompatible, le transfert direct au bloc pour thrombectomie de Fogarty à l'aveugle reste une option de sauvetage.
Étape 5
Décision 5
Information clinique
L'angioscanner oriente vers une occlusion embolique proximale, sur artère native, avec anatomie favorable. Le plateau endovasculaire hybride est disponible. Le patient est admis en salle opératoire. Le chirurgien vasculaire vous demande votre avis sur la technique.
Concernant la technique de revascularisation, quelle est la conduite la plus appropriée en classe IIb ?
Thrombolyse systémique par altéplase IV à la dose de 100 mg sur 2 heures
Amputation d'emblée sans tentative de revascularisation
Thrombolyse locale in situ par cathétérisme dirigé sur 24 heures comme technique de première intention en classe IIb
Thrombectomie mécanique en urgence, chirurgicale par Fogarty ou endovasculaire selon le plateau disponible
Attendre 24 heures sous héparine seule pour évaluer une éventuelle amélioration spontanée avant tout geste invasif
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D. Thrombectomie mécanique en urgence, chirurgicale par Fogarty ou endovasculaire selon le plateau disponible
Explication pédagogique
En classe IIb, la fenêtre thérapeutique est courte (< 6 heures depuis le début des symptômes) et impose une revascularisation **immédiate**. La thrombectomie mécanique en urgence est la stratégie de référence : soit chirurgicale ouverte par Fogarty (rapide, adaptée aux emboles, ne nécessite pas de plateau endovasculaire dédié), soit endovasculaire (thromboaspiration percutanée, plus adaptée aux lésions athéromateuses associées ou aux thromboses sur pontages). Le choix dépend de l'anatomie, du plateau et de l'expertise. Une artériographie peropératoire permet de vérifier la restauration du flux et de traiter une sténose sous-jacente si présente.
Étape 6
Décision 6
Information clinique
**Variante pédagogique importante à intégrer par l'animateur.** Certains patients arrivent tardivement, avec une classification qui bascule en Rutherford III entre l'accueil et la salle d'intervention. Voici la situation dans un tel cas :
Un second patient arrive aux urgences dans les mêmes circonstances (FA non anticoagulée, ischémie aiguë du membre inférieur gauche), mais avec un délai de consultation de **14 heures** au lieu de 4. À l'examen : anesthésie complète et profonde de tout le membre, paralysie totale (0/5), rigidité musculaire palpable au niveau du mollet, marbrures étendues jusqu'à mi-cuisse, doppler artériel **et** veineux inaudibles, peau froide et cartonnée jusqu'au genou. La classification est **Rutherford III** (irreversible).
Le chirurgien vasculaire vous informe : « Le membre n'est pas viable, il y a rigidité musculaire, plus de doppler veineux. C'est du Rutherford III. J'indique une amputation primaire. » La famille, présente, refuse « catégoriquement » l'amputation et vous demande de tenter la revascularisation « pour ne pas laisser tomber leur père ».
Face à cette situation (Rutherford III avec pression familiale), lesquelles des propositions suivantes sont correctes ?
Débuter une thrombolyse locale prolongée en dernière chance avant de se résoudre à l'amputation
Confirmer la décision d'amputation primaire : en Rutherford III, la revascularisation est contre-indiquée et l'amputation est la seule stratégie de survie
Ordonner la revascularisation malgré l'avis chirurgical, en engageant sa responsabilité, ou différer la décision de 12 heures pour réévaluation
Expliquer clairement à la famille les raisons médicales du refus de revasculariser : risque de syndrome de reperfusion fatal
Insister auprès du chirurgien pour tenter la revascularisation en soutien à la famille
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B. Confirmer la décision d'amputation primaire : en Rutherford III, la revascularisation est contre-indiquée et l'amputation est la seule stratégie de survie D. Expliquer clairement à la famille les raisons médicales du refus de revasculariser : risque de syndrome de reperfusion fatal
Explication pédagogique
La classification Rutherford III (irreversible) est définie par des critères stricts : anesthésie profonde complète, paralysie complète, rigidité musculaire, doppler artériel **et** veineux inaudibles, peau marbrée cartonnée. Elle correspond à un membre nécrosé au niveau musculaire, non viable. Dans cette situation, les recommandations ESVS 2020 sont explicites : **la revascularisation est contre-indiquée**. Elle provoque un syndrome de reperfusion massif par libération dans la circulation systémique du contenu des cellules musculaires nécrosées : hyperkaliémie sévère et brutale (fibrillation ventriculaire), myoglobinurie (nécrose tubulaire aiguë et insuffisance rénale), acide lactique et radicaux libres (choc, SDRA). L'amputation primaire est la seule option compatible avec la survie du patient. L'information de la famille sur cette réalité médicale est un devoir professionnel : la « bienveillance » d'une tentative de revascularisation aboutirait au décès rapide.
Étape 7
Décision 7
Information clinique
**Cas index (patient IIb, revascularisation réussie).** Le patient est en salle de réveil. Membre repermébilisé : pouls poplité et pédieux gauches perçus, chaleur restaurée. Sensibilité partiellement revenue. Motricité en cours de récupération. Vous devez organiser la surveillance et transmettre.
Concernant la surveillance et la transmission au réanimateur, quelle est la conduite la plus appropriée ?
« Homme 70 ans, tabagique, FA non anticoagulée. Admis à 14 h 10 pour ischémie aiguë Rutherford IIb du MIG apparue à 10 h 15, sur embolie fémorale superficielle probablement d'origine atriale. Héparine bolus 5000 UI + perfusion 1400 UI/h débutées à 14 h 13. Angioscanner à 14 h 40. Thrombectomie de Fogarty MIG en salle hybride à 15 h 05, restauration de flux jusqu'aux pédieuses. Sortie de bloc à 16 h 10 avec pouls distaux perçus. **Points de surveillance à demander** : (1) syndrome des loges : douleur exquise du mollet, tension des loges, dysesthésies persistantes, cotation motrice horaire — indication d'aponévrotomie si tension évidente ; (2) syndrome de reperfusion : surveillance horaire de la kaliémie, du pH, de la CPK, de la myoglobinurie, de la fonction rénale ; alcalinisation urinaire à débuter si CPK > 5000 ; ECG rapproché. Anticoagulation par héparine à poursuivre puis relais AOD (apixaban) dès que possible pour la FA sous-jacente. Cardiologie à impliquer pour le suivi. »
Envoi direct en réanimation sans transmission verbale, le compte rendu opératoire suffit
« J'ai un patient de vasculaire, prends-le en réa »
Contact uniquement avec le chirurgien vasculaire, la réanimation n'est pas nécessaire pour une thrombectomie sans complications immédiates
Attendre 12 heures avant tout appel au réanimateur, la stabilité initiale suffit
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Bonne réponse
A. « Homme 70 ans, tabagique, FA non anticoagulée. Admis à 14 h 10 pour ischémie aiguë Rutherford IIb du MIG apparue à 10 h 15, sur embolie fémorale superficielle probablement d'origine atriale. Héparine bolus 5000 UI + perfusion 1400 UI/h débutées à 14 h 13. Angioscanner à 14 h 40. Thrombectomie de Fogarty MIG en salle hybride à 15 h 05, restauration de flux jusqu'aux pédieuses. Sortie de bloc à 16 h 10 avec pouls distaux perçus. **Points de surveillance à demander** : (1) syndrome des loges : douleur exquise du mollet, tension des loges, dysesthésies persistantes, cotation motrice horaire — indication d'aponévrotomie si tension évidente ; (2) syndrome de reperfusion : surveillance horaire de la kaliémie, du pH, de la CPK, de la myoglobinurie, de la fonction rénale ; alcalinisation urinaire à débuter si CPK > 5000 ; ECG rapproché. Anticoagulation par héparine à poursuivre puis relais AOD (apixaban) dès que possible pour la FA sous-jacente. Cardiologie à impliquer pour le suivi. »
Explication pédagogique
La transmission structurée dans l'ischémie aiguë revascularisée comporte les antécédents pertinents, l'horodatage précis des étapes clés (arrivée, héparine, imagerie, geste), le geste chirurgical réalisé et son résultat, et surtout **les points de surveillance dédiés aux complications précoces** : syndrome des loges (indication d'aponévrotomie) et syndrome de reperfusion (surveillance biologique et alcalinisation urinaire). Le relais anticoagulant à visée FA doit également être planifié.
Débriefing finalAfficher le débriefing
Ces scénarios constituent une aide pédagogique à confronter aux protocoles locaux validés et au jugement clinique.
Objectifs pédagogiques
Reconnaître cliniquement une ischémie aiguë de membre à partir des « 6 P » (Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis, Poikilothermia).
Débuter sans délai l'anticoagulation curative par héparine non fractionnée IV, avant tout examen d'imagerie.
Classer la sévérité selon la classification de Rutherford pour orienter la stratégie thérapeutique.
Rechercher l'étiologie (embolique vs thrombotique) sans retarder la revascularisation.
Choisir la stratégie de revascularisation (endovasculaire versus chirurgicale ouverte) selon la classe et l'anatomie.
Identifier un membre non viable (Rutherford III) et **refuser la revascularisation** qui exposerait au syndrome de reperfusion mortel.
Anticiper les complications post-revascularisation : syndrome de reperfusion et syndrome des loges.
Points clés à retenirAfficher les points clés
L'ischémie aiguë de membre se reconnaît sur les « 6 P » : Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis, Poikilothermia. Le doppler artériel et veineux au lit oriente immédiatement la classification.
L'héparine non fractionnée IV (bolus 5000 UI + perfusion 18 UI/kg/h) est administrée **immédiatement** dès la suspicion diagnostique, avant tout examen d'imagerie et avant l'avis du chirurgien vasculaire.
La classification de Rutherford (I, IIa, IIb, III) détermine la fenêtre thérapeutique et la stratégie : classe I revascularisation élective, classe IIa dans les heures, classe IIb dans les 6 heures, classe III **contre-indique la revascularisation**.
Ne jamais réchauffer activement ni surélever le membre ischémique : maintenir en position neutre légèrement déclive.
La recherche étiologique (embolique vs thrombotique) se conduit **en parallèle** de la revascularisation, jamais à sa place. Examen des pouls des quatre membres, ECG, ETT, examen bilatéral à la recherche d'un anévrysme poplité controlatéral.
En Rutherford III, l'amputation primaire est la seule stratégie compatible avec la survie : la revascularisation d'un membre nécrosé provoque un syndrome de reperfusion (hyperkaliémie brutale, myoglobinurie, choc, SDRA) fatal.
Les complications post-revascularisation à surveiller sont le syndrome des loges (aponévrotomie si tension) et le syndrome de reperfusion (kaliémie, CPK, myoglobinurie, alcalinisation urinaire).