Hypercalcémie Maligne

Le tableau clinique associe une **confusion progressive**, une **déshydratation majeure**, une **anorexie-vomissements-constipation**, une **polyuro-polydipsie**, chez une patiente atteinte d'un **cancer bronchique épidermoïde avec métastases osseuses** — la triade clinique évocatrice (« stones, bones, groans, thrones, psychiatric overtones ») associée au terrain oncologique impose immédiatement le diagnostic d'**hypercalcémie maligne**. Le calcium total à 3,85 mmol/L (14,6 mg/dL), corrigé à 4,05 mmol/L par l'hypoalbuminémie, et le calcium ionisé à 2,15 confirment la **crise hypercalcémique** (Ca corrigé > 3,5 mmol/L avec symptômes). La conduite associe : (1) deux VVP de bon calibre ; (2) **réhydratation IV agressive immédiate** par sérum salé 0,9 % (pierre angulaire du traitement) ; (3) bilan complet incluant calcium ionisé, PTH intacte, PTHrP, phosphore, 25-OH-vitamine D, bilan rénal ; (4) ECG (raccourcissement du QT, arythmies) ; (5) **traitement spécifique** (bisphosphonate IV, éventuellement calcitonine en pont) ; (6) recherche et prise en charge de la cause. Le recours à l'oncologue traitant est indispensable. Posologies alignées sur le protocole Clin92 « Hypercalcémie maligne ».

Le calcium sanguin circule sous deux formes principales : (1) **calcium ionisé libre (biologiquement actif, 50 %)** ; (2) **calcium lié à l'albumine (40 %)** ; le reste étant lié à des anions. En cas d'**hypoalbuminémie** (fréquente chez les patients dénutris ou cancéreux), le calcium total mesuré **sous-estime** la fraction ionisée biologiquement active. La formule de correction (Payne, 1973) : **Ca corrigé (mmol/L) = Ca mesuré + 0,02 × (40 − albumine en g/L)**. Chez cette patiente : Ca corrigé = 3,85 + 0,02 × (40 − 30) = **4,05 mmol/L (16,2 mg/dL)**. Le **calcium ionisé** mesuré à **2,15 mmol/L** (normal 1,15-1,30) confirme la sévérité et représente le paramètre de référence quand il est disponible. Classification : **léger** (Ca corrigé 2,60-3,00), **modéré** (3,00-3,50), **sévère** (> 3,50). Cette patiente présente une **crise hypercalcémique** (Ca corrigé > 3,5 avec symptômes neurologiques et rénaux), imposant un traitement urgent.

La **réhydratation IV agressive** est la **pierre angulaire** du traitement de l'hypercalcémie maligne (Endocrine Society 2016, ASCO 2020) : (1) elle corrige la **déshydratation majeure** (secondaire à la polyurie osmotique induite par l'hypercalcémie et à l'anorexie-vomissements) ; (2) elle **augmente le débit de filtration glomérulaire** et donc l'**excrétion urinaire de calcium** ; (3) elle prépare le rein à recevoir les traitements spécifiques (bisphosphonates). Le schéma recommandé : **sérum salé 0,9 %** (pas de glucosé, ni de solution hypotonique) à **200-300 mL/h pendant les 2 à 4 premières heures**, puis **100-150 mL/h**, avec **objectif 3-4 L/24h** chez un patient sans insuffisance cardiaque significative. **Surveillance étroite de la volémie** : auscultation pulmonaire, diurèse horaire (cible ≥ 100 mL/h), SpO₂, TA, examen des œdèmes. Chez le patient à risque cardiaque, réduire à 150-200 mL/h initialement avec surveillance renforcée, éventuellement échocardiographie. **La sous-hydratation par crainte de la surcharge est un piège classique** : elle laisse l'hypercalcémie s'aggraver, la fonction rénale se dégrader, et empêche l'action des traitements spécifiques.

La **prescription systématique du furosémide** dans l'hypercalcémie maligne est une **doctrine ancienne devenue obsolète** (Endocrine Society 2016, ASCO 2020, NCCN 2024). Elle reposait sur l'idée que le blocage de la réabsorption calcique dans la branche ascendante de l'anse de Henle augmenterait la calciurie. **En pratique** : (1) l'effet du furosémide sur la calciurie est **modeste** ; (2) le furosémide **aggrave la déshydratation** (déjà majeure chez ces patients) et donc l'insuffisance rénale, qui **empêche à son tour l'action des bisphosphonates** ; (3) il induit des **désordres électrolytiques** (hypokaliémie, hypomagnésémie) qui peuvent précipiter des arythmies dans un contexte de QT court hypercalcémique. Les recommandations actuelles réservent le furosémide aux **patients avec signes de surcharge volémique documentée** (dyspnée, râles crépitants, œdèmes, HTA), après l'obtention d'un état d'euvolémie. **Les thiazidiques sont formellement contre-indiqués** : ils réduisent la calciurie (effet inverse) et peuvent aggraver l'hypercalcémie. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

Le traitement spécifique de fond de l'hypercalcémie maligne associe : (1) **bisphosphonate IV en 1ère intention** — **zolédronate 4 mg IV en 15 min** (préféré au pamidronate pour son efficacité, sa rapidité d'action et sa durée) — adaptation à la fonction rénale (dose réduite si clairance 30-60, contre-indiqué si clairance < 30 pour le zolédronate, < 35 pour le pamidronate) ; effet **différé à J+2 à J+4**, **nadir à J+4 à J+7**, durée d'action **2 à 3 semaines** ; effets secondaires : syndrome pseudo-grippal, hypocalcémie retardée, ostéonécrose de mâchoire (rare, cumulative) ; (2) **calcitonine** en pont pendant les 48 premières heures : **4-8 UI/kg SC toutes les 12h**, effet **rapide** (4-6h) mais **modeste** (baisse de 0,5 mmol/L max) et **transitoire** (tachyphylaxie à J+2 à J+3) — utile pour attendre l'action des bisphosphonates ; (3) **denosumab** (Xgeva® 120 mg SC ou Prolia® 60 mg SC) comme alternative en cas de **contre-indication aux bisphosphonates** (insuffisance rénale sévère) ou d'échec — pas de contre-indication rénale, efficace, mais surveillance impérative de l'**hypocalcémie retardée** (parfois profonde, à J+9 à J+11). **Chez cette patiente avec clairance à 30 mL/min** : la limite basse pour le zolédronate est atteinte — soit dose réduite après amélioration de la clairance sous réhydratation, soit denosumab. Posologies alignées sur le protocole Clin92.

La prise en charge globale de l'hypercalcémie maligne associe : (1) **identification du mécanisme** — chez cette patiente, **cancer épidermoïde** (bronchique, ORL, cutané, rein), le mécanisme le plus fréquent est la sécrétion tumorale de **PTHrP** (jusqu'à 80 % des hypercalcémies malignes), caractérisée par une PTH intacte **supprimée** (rétro-inhibition de la PTH endogène), un **phosphore bas** (effet phosphaturique du PTHrP mimant la PTH), et une hypercalcémie chronique-évolutive — confirmé à distance par le dosage plasmatique du PTHrP. Autres mécanismes possibles : ostéolyse locale directe par métastases (fréquent en cas de métastases osseuses étendues, chez cette patiente c'est probablement un mécanisme associé), sécrétion de calcitriol (lymphomes, granulomatoses), sécrétion ectopique de PTH (rare) ; (2) **coordination multidisciplinaire** — contact avec l'**oncologue traitant** en urgence (poursuite ou modification du traitement anti-tumoral), **équipe de soins palliatifs**, **médecin traitant**, **famille** — pour évaluer le rapport bénéfice-risque, discuter des objectifs de soins, anticiper les questions de directives anticipées, de fin de vie éventuelle ; (3) **surveillance biologique rapprochée** — calcium ionisé, créatinine, ionogramme (surveillance de la kaliémie et de la magnésémie en particulier pendant la réhydratation, qui peut les diluer/laver), phosphore ; répétition toutes les 12-24h en phase aiguë.

La transmission structurée d'une crise hypercalcémique maligne comprend : le contexte oncologique précis (type, stade, traitement en cours), l'horodatage et la sévérité de la présentation, l'interprétation biologique **avec calcium corrigé et ionisé** (essentielle pour éviter le piège du calcium total), l'horodatage du bundle thérapeutique (réhydratation agressive, absence de furosémide justifiée, calcitonine en pont, bisphosphonate programmé selon fonction rénale), la coordination multidisciplinaire déjà engagée (oncologue, soins palliatifs, famille), le diagnostic étiologique (mécanisme PTHrP), les points d'anticipation (hypocalcémie retardée, décision multidisciplinaire, directives anticipées).