Exacerbation de BPCO

L'exacerbation de BPCO avec insuffisance respiratoire hypercapnique impose une oxygénothérapie TITRÉE à CIBLE BASSE et une démarche structurée (GOLD 2024, O'Driscoll BTS 2017, ERS/ATS 2017).

**Oxygénothérapie titrée à cible basse (CARDINAL).** - Cible SpO2 88-92 % chez le BPCO à risque d'hypercapnie (O'Driscoll BTS 2017), et non 94-98 % - Débit titré (lunettes ou masque à effet Venturi permettant une FiO2 contrôlée), réévalué sur les gaz du sang - POURQUOI : l'oxygène à HAUT DÉBIT non titré chez le BPCO hypercapnique peut AGGRAVER L'HYPERCAPNIE (par plusieurs mécanismes : levée de la vasoconstriction hypoxique avec majoration de l'effet espace mort, effet Haldane, réduction de la commande ventilatoire) et provoquer une aggravation de l'acidose respiratoire, une narcose au CO2 et un COMA. Viser une SpO2 « la plus haute possible » est une ERREUR dangereuse (piège cardinal) - L'objectif n'est pas de « remonter au maximum » la SpO2 mais de corriger l'hypoxémie sévère jusqu'à la cible, en surveillant la capnie

**Gaz du sang en urgence.** - Recherche hypoxémie + HYPERCAPNIE + ACIDOSE RESPIRATOIRE (pH bas) ; conditionne l'indication de VNI

**Traitement de l'exacerbation (en parallèle).** - Bronchodilatateurs inhalés (bêta-2 mimétique + anticholinergique) en nébulisation (idéalement avec un gaz vecteur adapté, en surveillant l'apport d'oxygène) - Corticothérapie systémique - Antibiothérapie si signes d'infection bactérienne (expectoration purulente + majoration de la dyspnée/volume)

**VNI si acidose respiratoire hypercapnique.** - La VNI est le PILIER en cas d'acidose respiratoire hypercapnique (pH bas avec PaCO2 élevée) : elle réduit la mortalité et le recours à l'intubation

**Chez notre patient** (somnolence, confusion, astérixis, SpO2 84 %), l'oxygène est titré à cible 88-92 %, le gaz du sang est réalisé en urgence, le traitement de l'exacerbation est débuté, et la VNI est instaurée en cas d'acidose respiratoire hypercapnique.

La VENTILATION NON INVASIVE (VNI) est le PILIER du traitement de l'insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique de l'exacerbation de BPCO avec ACIDOSE RESPIRATOIRE (Osadnik Cochrane 2017, Rochwerg ERS/ATS 2017, BTS/ICS 2016).

**Indication de la VNI.** - ACIDOSE RESPIRATOIRE HYPERCAPNIQUE (typiquement pH abaissé avec PaCO2 élevée) persistante malgré le traitement médical initial et l'oxygénothérapie titrée - La VNI RÉDUIT la MORTALITÉ, le recours à l'INTUBATION et les complications (niveau de preuve élevé) : c'est le traitement de 1ère intention dans cette situation

**Mise en œuvre.** - Interface adaptée (masque naso-buccal), mode en aide inspiratoire avec PEP (bi-niveau), réglages titrés - Oxygène ajouté dans le circuit pour maintenir la SpO2 dans la cible (88-92 %) - Patient installé, coopérant autant que possible, réassurance (la coopération améliore la tolérance) - SURVEILLANCE RAPPROCHÉE : clinique (FR, signes de lutte, conscience, tolérance du masque), SpO2, hémodynamique, et GA

Le traitement médical de l'exacerbation de BPCO associe bronchodilatateurs, corticothérapie systémique et antibiothérapie (selon indication), en plus du support ventilatoire (VNI) et de l'oxygénothérapie titrée (GOLD 2024, ERS/ATS 2017, Vollenweider Cochrane 2018, Walters Cochrane 2014).

**Bronchodilatateurs inhalés.** - BÊTA-2 MIMÉTIQUE de courte durée d'action (salbutamol) + ANTICHOLINERGIQUE de courte durée (bromure d'ipratropium) en nébulisation, répétés - Attention à l'apport d'oxygène pendant la nébulisation chez le patient hypercapnique (surveiller, adapter)

**Corticothérapie systémique.** - Corticoïde systémique (oral ou IV) : réduit la durée de l'exacerbation, améliore la fonction respiratoire et l'oxygénation, réduit les rechutes (Walters Cochrane 2014). Cure courte (typiquement quelques jours, ex. 5 jours selon GOLD)

**Antibiothérapie (selon indication).** - Indiquée en cas de signes d'INFECTION BACTÉRIENNE : augmentation de la PURULENCE de l'expectoration (critère clé), associée à l'augmentation du volume de l'expectoration et/ou de la dyspnée (critères d'Anthonisen), ou chez les patients graves/ventilés - Chez notre patient (expectoration purulente + majoration dyspnée/volume), l'antibiothérapie est indiquée ; le choix suit les protocoles locaux et l'écologie - Vollenweider Cochrane 2018 : bénéfice des antibiotiques dans les exacerbations avec ces critères, notamment les formes sévères

**Traitement du facteur déclenchant et mesures associées.** - Recherche et traitement du facteur déclenchant (infection ++) - Prévention thromboembolique, équilibre hydro-électrolytique, nutrition, kinésithérapie de drainage si sécrétions - Éviter les sédatifs (dépression respiratoire)

**Chez notre patient**, le traitement associe bronchodilatateurs nébulisés (bêta-2 + anticholinergique), corticothérapie systémique, antibiothérapie (expectoration purulente + majoration dyspnée/volume), en plus de la VNI et de l'oxygène titré.

**A. Pneumonie.** Cardinal. Une PNEUMONIE peut déclencher ou compliquer une exacerbation de BPCO. Elle doit être recherchée (RADIOGRAPHIE DE THORAX, foyer de crépitants, fièvre, syndrome inflammatoire). Sa présence modifie la prise en charge (antibiothérapie adaptée, gravité). La distinction exacerbation simple / pneumonie associée est utile.

**B. Embolie pulmonaire.** Cardinal. L'EMBOLIE PULMONAIRE est un diagnostic à évoquer devant une décompensation respiratoire chez un BPCO, surtout SANS cause évidente ou en présence de FACTEURS DE RISQUE THROMBOEMBOLIQUES (immobilisation, antécédents, néoplasie). Elle est sous-diagnostiquée dans ce contexte et doit être recherchée selon la probabilité clinique (score, D-dimères, angioscanner selon le cas).

**C. Pneumothorax et insuffisance cardiaque gauche.** Cardinal. Le PNEUMOTHORAX (favorisé par l'emphysème/les bulles chez le BPCO) et l'INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE (fréquemment associée, comorbidité cardiovasculaire) peuvent se présenter comme ou compliquer une décompensation respiratoire. Ils sont à rechercher (auscultation, radiographie, échographie, ECG, BNP selon le contexte) car leur traitement diffère.

**A. Oxygène titré à cible basse.** Cardinal. Chez le BPCO à risque d'hypercapnie, l'oxygène est TITRÉ à CIBLE BASSE (SpO2 88-92 %, O'Driscoll BTS 2017), et non 94-98 %. L'oxygène NON TITRÉ à haut débit peut AGGRAVER l'hypercapnie, l'acidose et les troubles de conscience (narcose au CO2). C'est un point cardinal de sécurité.

**B. VNI pilier.** Cardinal. La VNI est le PILIER du traitement de l'insuffisance respiratoire aiguë HYPERCAPNIQUE avec ACIDOSE RESPIRATOIRE dans l'exacerbation de BPCO : elle RÉDUIT la MORTALITÉ et le recours à l'INTUBATION (Osadnik Cochrane 2017, ERS/ATS 2017). Elle est instaurée avec surveillance rapprochée et anticipation de l'intubation en cas d'échec.

**C. Traitement médical.** Cardinal. Le traitement médical de l'exacerbation associe BRONCHODILATATEURS inhalés (bêta-2 mimétique + anticholinergique), CORTICOTHÉRAPIE SYSTÉMIQUE, et ANTIBIOTHÉRAPIE selon l'indication (expectoration purulente + majoration dyspnée/volume, critères d'Anthonisen, formes sévères).

**A. Orientation selon la gravité et la réponse.** Cardinal. L'ORIENTATION dépend de la GRAVITÉ (troubles de conscience, acidose sévère, instabilité), de la RÉPONSE à la VNI et au traitement, et de l'ÉVOLUTION des gaz du sang : réanimation/USC pour les formes graves ou nécessitant une VNI et une surveillance rapprochée (voire intubation), unité de surveillance/pneumologie pour les formes en amélioration. La décision est individualisée.

**B. Prévention des récidives.** Cardinal. La prévention des récidives d'exacerbation repose sur : le SEVRAGE TABAGIQUE (mesure majeure), l'OPTIMISATION du TRAITEMENT DE FOND (bronchodilatateurs longue durée, corticoïde inhalé selon l'indication), la VACCINATION (antigrippale, antipneumococcique), la RÉHABILITATION RESPIRATOIRE, l'ÉDUCATION thérapeutique (technique d'inhalation, plan d'action, reconnaissance des exacerbations), la prise en charge des comorbidités.

**C. Réévaluation rapprochée.** Cardinal. La RÉÉVALUATION RAPPROCHÉE (clinique, SpO2 à cible, GA

Une transmission structurée SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est un standard de communication médicale, particulièrement pertinent pour une exacerbation de BPCO avec insuffisance respiratoire hypercapnique dont la prise en charge implique urgentiste et réanimateur. Elle assure une compréhension complète du parcours (reconnaissance de l'hypercapnie, oxygène titré à cible basse, VNI, traitement de l'exacerbation, contre-indications), de l'état actuel, et des attendus (surveillance, poursuite de la VNI, anticipation de l'intubation, prévention, suivi).

La transmission proposée en B respecte l'ensemble des éléments requis : identification, motif clair, antécédents et facteur déclenchant, évaluation avec les signes de gravité (encéphalopathie hypercapnique) et les gaz du sang (acidose respiratoire hypercapnique), traitement détaillé (oxygène titré à cible basse, VNI, bronchodilatateurs, corticoïdes, antibiotiques) et contre-indications (sédatifs), recommandations opérationnelles (surveillance à cible, poursuite VNI, anticipation de l'intubation, traitement médical, prévention, optimisation du traitement de fond, sevrage tabagique, vaccination, réhabilitation, suivi).